Ministère de la jeunesse,

des sports et de la vie associative

Direction départementale de la jeunesse

et des sports du Val d’Oise

—médaille d’or–

de la JEUNESSE ET DES SPORTS

MEMOIRE DE PROPOSITION

Monsieur,

NOM :

NOM de jeune fille :

Prénoms :

Date de naissance :

Lieu de naissance : Ville :

Département :

Domicile :

N° téléphone :

Nationalité :

Profession :

Fonctionnaire :........................................................ OUI NON

F Services rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports

COMME PRATIQUANT :

de 19.. à 19.. : Nom de l'Association :

Activités pratiquées :

de 19.. à 19.. : Nom de l'Association :

Activités pratiquées :

de 19.. à 200 : Nom de l'Association :

Activités pratiquées :

de 200. à 200. : Nom de l'Association :

Activités pratiquées :

F Services rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports (avant la dernière distinction)

COMME DIRIGEANT OU RESPONSABLE « BENEVOLE » :

Dates

Nature des services rendus

(sans abréviation)

de 19.. à 19.. :

de 19 à 200. :

de 200. à 200. :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

FDistinction(s) de la Jeunesse et des Sports déjà obtenue(s) à votre connaissance:

Date d’Attribution

Nature

FServices NOUVEAUX rendus depuis l’attribution de l’échelon précédent

Dates

Nature des services rendus

de 19 à 19 :

de 19.. à 200. :

de 200. à 200. :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Nom de l'Association :

Fonctions :

Proposé(e) par:

(rubrique obligatoire)

NOM :

FONCTION :

ADRESSE :

TELEPHONE :

Avis sur le candidat : Veuillez attacher une importance particulière à la description détaillée du profil du candidat (Parcours, engagement, disponibilité, dynamisme, efficacité, dévouement, qualité d’organisation, personnalité, etc.). :

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Fait à : le

Signature :

Joindre à cette demande la copie recto verso de la carte nationale d’identité

ou un extrait d’acte de naissance

Retourner le dossier à la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports

Secrétariat de direction.

–—

Seul les dossiers complets seront étudiés en commission.

Les Dossiers incomplets sont conservés « en attente de complément »,

Les dossiers non retenus seront réétudiés lors des 4 prochaines commissions.

(2 commissions par an)

Il convient donc d’effectuer des mises à jour régulières.

Immeuble le Cergy Gare, 8, rue Traversière, B. P. 50306, 95027 CERGY PONTOISE Cedex

☏ : 01 34 35 33 30 : 01.30.32.34.46.

@ : monique.laurencier@jeunesse-sports.gouv.fr