|
Ministère de la
jeunesse, des sports et de la vie
associative |
|
|
|
|
|
Direction départementale
de la jeunesse et des sports du Val
d’Oise |
|
—DISTINCTION HONORIFIQUE–
(LETTRE DE FELICITATIONS
- BRONZE - ARGENT - OR) de
la JEUNESSE ET DES SPORTS
|
MEMOIRE
DE PROPOSITION
|
F Services rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports
COMME PRATIQUANT :
de 19.. à 19.. : Nom de l'Association :
Activités pratiquées :
de 19.. à 19.. : Nom de l'Association :
Activités pratiquées :
de 19.. à 200 : Nom de l'Association :
Activités pratiquées :
de 200. à 200. : Nom de l'Association :
Activités pratiquées :
F
Services rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports (avant la dernière distinction)
COMME DIRIGEANT OU RESPONSABLE
« BENEVOLE » :
|
Dates |
Nature des services rendus |
|
de 19.. à
19.. : de 19 à 200. : de 200. à
200. : de 200. à
200. : |
Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : |
FDistinction(s)
de la Jeunesse et des Sports déjà obtenue(s) à votre connaissance:
Date d’Attribution
|
Nature
|
|
|
|
FServices
NOUVEAUX rendus depuis l’attribution de l’échelon précédent
Dates
|
Nature des
services rendus |
|
de 19 à 19 : de 19.. à
200. : de 200. à
200. : de 200. à 200. : |
Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : Nom de l'Association : Fonctions : |
Proposé(e) par:
(rubrique obligatoire)
NOM :
FONCTION :
ADRESSE :
TELEPHONE :
Avis sur le candidat : Veuillez attacher
une importance particulière à la description détaillée du profil du
candidat (Parcours, engagement, disponibilité, dynamisme, efficacité,
dévouement, qualité d’organisation, personnalité, etc.). :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à : le
Signature :
Joindre à cette demande un extrait
d’acte de naissance ou la copie recto verso de la CNI
Retourner le dossier à la Direction Départementale de la Jeunesse et
des Sports
Secrétariat de direction.
–—
Seul les dossiers
complets seront étudiés en commission.
Les Dossiers
incomplets sont conservés « en attente de complément »,
Les dossiers non
retenus seront réétudiés lors des 4 prochaines commissions.
(2 commissions par an)
Il convient donc d’effectuer
des mises à jour régulières.
Immeuble le Cergy
Gare, 8, rue Traversière, B. P. 50306, 95027 CERGY PONTOISE Cedex
☏ : 01 34 35 33 30 : 01.30.32.34.46.
@ : monique.laurencier@jeunesse-sports.gouv.fr